CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                    Độc lập - Tự do -  Hạnh phúc

                                                                                     Yên Hoà,  ngày ... tháng ... năm ...

                                     ĐƠN XIN NGHỈ HỌC 

     Kính gửi: Ban giám hiệu trường tiểu học/ THCS/ THPT Chu Văn A...

                Giáo viên chủ nhiệm lớp.... trường Chu Văn A

  Tên em là: ...

  Học sinh lớp:....

  Nay em làm đơn này xin ban giám hiệu nhà trường, cùng cô giáo chủ nhiệm lớp 10a11 tạo điều kiện cho phép em xin được nghỉ học 03 buổi từ ngày ... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm... Lý do cụ thể như sau: 

  Chủ nhật ngày... tháng... năm em có biểu hiện ho, sốt, khó thở nên có được bố mẹ đưa đi khám bệnh tại Bệnh viện E và được bác sỹ chẩn đoán bị sốt virut và được yêu cầu nghỉ ngơi tại nhà 03 ngày để theo dõi chuyển biến tình hình của bệnh, nếu nặng có thể sẽ phải nhập viện điều trị. Nên vì lý do sức khoẻ không cho phép, em không thể tới lớp học theo thời khoá biểu trong thời gian 03 ngày từ ngày... đến ngày... được. 

  Nên em làm đơn này mong ban giám hiệu nhà trường, và cô giáo chủ nhiệm lớp tạo điều kiện cho em để em có thể nghỉ tại nhà 03 ngày để điều trị bệnh và đảm bảo sức khoẻ để có thể quay trở lại lớp học cùng thầy cô và các bạn. 

  Rất mong được ban giám hiệu nhà trường xem xét và tạo điều kiện cho em . Em xin chân thành cảm ơn.

        Xác nhận của giáo viên chủ nhiệm                        Xác nhận của học sinh, sinh viên